Gender Differences in the Outcome of Cardiac Interventions

Abstract

I. The actual data base on the decision–making process of indication for revascularization reveals that angiographic severity of coronary artery disease (CAD) is the primary determinant of referral to coronary interventional procedures. Several recent studies demonstrated that after an acute myocardial infarction, women undergo cardiac catheterization to a lesser extent than men. Data of the MITI study and of the Cooperative Cardiovascular Project suggested that during acute treatment of myocardial infarction a somewhat less aggressive therapy is performed in women as compared to men.

II. With respect to sex–related differences in the early and late outcome after elective PCI, the main problem is the small, limited amount of data due to the lack of randomized clinical studies including a larger number of women. The vast majority of data was obtained in patients with PTCA and stents. All the older studies and registers until 1993 revealed a three times higher periprocedural complication rate and in–hospital mortality in women. In recent studies such as BARI, after successful PCI women have an excellent long–term prognosis comparable or even better than in men.

III.1. Several studies on the effect of interventional strategies in patients with unstable angina or non–ST elevation myocardial infarction NSTEMI) revealed superiority of an early invasive versus a more conservative, noninvasive approach. However, the data of the FRISC II and RITA–3 trials indicated that an early intervention strategy resulted in a beneficial effect only in men which was not seen in women. On the other hand, two studies (e.g., the TACTICS–TIMI– 18 study) showed an improved outcome of women with acute coronary syndrome after early invasive therapy.

III.2. In numerous investigations, a higher early mortality after acute ST elevation myocardial infarction (STEMI) has been observed in women compared to men.

Although placebo–controlled randomized trials of thrombolytic therapy have demonstrated a 25–30% reduction in early mortality, in–hospital survival has remained consistently lower for women than men after thrombolytic reperfusion.

– In our clinic, prospective studies on clinical events during the early phase (30 days) and during long–term follow–up for 4 years after direct (primary) PTCA for acute STEMI were performed in women. Data were obtained in 204 consecutive and unselected women; results in women were compared with those of 577 consecutive and unselected men who had undergone direct angiography/primary PTCA for acute STEMI in the same time span. PTCA of the infarct–related artery was equally successful in both sexes (women 95%, men 94%). In the group of patients with acute STEMI who had been treated with primary infarct PTCA, no difference of early (30 days) mortality was detected in women versus men. Total cumulative mortality during 4 years of follow–up was 12.5%, 14.5%, 18% and 23% in women, respectively, versus 9%, 10.5%, 12% and 15%, respectively, in men. The general trend for a higher postdischarge mortality in women became apparent after 3 years and reached significance after 4 years. After multivariate analysis, female gender was no independent risk factor of increased mortality.

Thus, direct (primary) coronary angiography and PCI eliminate significant gender–specific differences in survival early after acute myocardial infarction. Long–term follow–up (4 years) also revealed no sex–related differences in mortality and cardiac morbidity after direct (primary) PCI for acute ST elevation myocardial infarction.

Zusammenfassung

I. Aus einigen Studien der letzten Jahre wurde der Schluss gezogen, dass diagnostische Untersuchungen bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit und die nachfolgenden Behandlungsstrategien bei Frauen weniger aggressiv durchgeführt würden als bei Männern. Dies lässt sich anhand neuer Untersuchungen nicht in vollem Umfang aufrechterhalten:

1. Der Schweregrad der koronaren Herzkrankheit stellt die Hauptdeterminante der Indikationsstellung dar; das Geschlecht spielt in der Regel keine wesentliche Rolle im Entscheidungsprozess der Indikation einer Koronarangiographie.

2. Bei Frauen, die einer PTCA zugeführt werden, ist der Krankheitsprozess nicht weiter fortgeschritten als bei Männern.

3. Hinsichtlich der Indikationsstellung zur Koronarangiographie bei Patientinnen nach akutem Myokardinfarkt finden sich in der Literatur widersprüchliche Daten: Frauen werden in geringerem Ausmaß als Männer nach abgelaufenem akuten ST–Elevations–Myokardinfarkt einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen. Allerdings kann die niedrigere Anzahl an Herzkatheteruntersuchungen und interventionellen Eingriffen (PTCA, Stentimplantation etc.) bei Frauen nach abgelaufenem Myokardinfarkt auf Altersdifferenzen zurückgeführt werden.

4. Daten der MITI–Studie und des Cooperative Cardiovascular Project legen nahe, dass der Geschlechtsunterschied bei der Frühletalität des akuten Myokardinfarkts auf einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit einer akuten Koronarintervention bei Frauen beruht bzw. dass bei Frauen eine etwas weniger aggressive Therapie im Vergleich zu männlichen Patienten durchgeführt wird. Jedoch sind die Unterschiede bei den Behandlungsmaßnahmen sehr gering.

II. Im Hinblick auf die Geschlechtsunterschiede bei elektiven interventionellen kardiologischen Eingriffen (bei stabiler Angina pectoris) ist das Hauptproblem das limitierte Datenmaterial, weil es an randomisierten klinischen Studien mangelt, die eine große Anzahl Frauen einschließen. Es zeigt sich:

1. Bisher liegen nur Akut– und Langzeitergebnisse der PTCA vor. Repräsentative Daten größerer klinischer Studien über Geschlechtsunterschiede bei den Erfolgsraten neuerer interventioneller Verfahren sind kaum vorhanden.

2. Alle älteren Studien und Register bis zum Jahre 1993 ergaben eine dreifach höhere periinterventionelle Komplikationsrate und Frühletaliät bei Frauen.

3. Bei gleichzeitiger Berücksichtigung der Körperoberfläche jedoch ist das periinterventionelle Risiko der Frau nicht höher als dasjenige der Männer.

4. Nach erfolgreicher elektiver PTCA/Stentimplantation besitzen Frauen eine exzellente Langzeitprognose, die mit derjenigen der männlichen Patienten vergleichbar oder sogar besser ist.

III.1. In zahlreichen großen, prospektiven, multizentrischen Studien hinsichtlich des Effekts interventioneller Strategien bei Patienten mit tropo – nin–positivem Nicht–ST–Hebungs–Myokardinfarkt (NSTEMI; FRISC–II–, TACTICS–TIMI 18–, RITA–3–Studie) konnte die Überlegenheit einer frühinvasiven Strategie (frühzeitige Koronarangiographie und PCI innerhalb von 24–48 h) im Vergleich zu einem konservativen nicht–invasiven Vorgehen nachgewiesen werden. In der FRISC–II– und der RITA–3–Studie profitierte jedoch das weibliche Geschlecht nicht von einer frühinvasiven Strategie im Gegensatz zu männlichen Patienten. Andererseits konnte in der TACTICS–TIMI 18–Studie und in der prospektiven Beobachtungsstudie in Bad Krozingen auch für Frauen eine Überlegenheit der frühinvasiven, interventionellen Strategie bei akutem Nicht–ST–Hebungs– Myokardinfarkt dokumentiert werden.

III.2. Zahlreiche Untersuchungen der 90er Jahre haben ergeben, dass Frauen nach akutem Myokardinfarkt eine höhere Frühletalität als Männer aufweisen. Unterschiede hinsichtlich Lebensalter, Begleiterkrankungen, Zeitintervall zwischen Symptombeginn und Klinikaufnahme sowie Therapiemodalitäten können z.T. die schlechtere Prognose der Patientinnen mit akutem ST–Elevations– Myokardinfarkt erklären. Im Alter < 50 Jahre überstieg die Frühletalität der Frauen diejenige der Männer um mehr als das Zweifache. Dieser Unterschied der Frühletalität wurde mit steigendem Alter geringer und war in der Altersklasse > 74 Jahre nicht mehr nachweisbar. Der wesentliche Nachteil früherer Studien über geschlechtsbezogene Unterschiede des klinischen Verlaufs während und nach akutem ST–Hebungs– Myokardinfarkt liegt in dem Fehlen einer spezifischen Revaskularisationstherapie bzw. in der Anwendung lediglich nichtinvasiver Maßnahmen zur Wiedereröffnung der verschlossenen Infarktarterie.

– In zwei in unserer Klinik durchgeführten prospektiven Studien wurden klinische Ereignisse während der Frühphase (30 Tage) und im Langzeitverlauf (bis zu 4 Jahren) nach primärer Infarkt– PTCA bei insgesamt 204 konsekutiven und unselektierten Frauen sowie 577 Männern mit akutem ST–Hebungs–Myokardinfarkt untersucht. Die PTCA des Infarktgefäßes war bei 95% der Frauen und 94% der Männer erfolgreich. Bei den insgesamt 691 Patienten mit akuter Infarkt–PTCA fand sich kein Unterschied der Frühletalität zwischen beiden Geschlechtern. Nach Adjustierung für Alter, Gefäßerkrankung, Infarktlokalisation und linksventrikuläre Auswurffraktion fand sich sogar ein Trend zu einer besseren Prognose der in der Akutphase des Myokardinfarkts mittels direkter (primärer) PCI behandelten Frauen. Die kumulative Gesamtmortalität während der ersten 4 Jahre nach primärer Infarkt–PTCA war 12,5%, 14,5%, 18% und 23% bei Frauen bzw. 9%, 10,5%, 12% und 15% bei Männern (nichtsignifikante Unterschiede bis zum 3. Jahr, ab dem 4. Jahr signifikant höhere Spätmortalität bei Frauen; p < 0,05). Bei Multivarianzanalyse war das Geschlecht kein unabhängiger Risikofaktor.

Schlussfolgerung: Mit Hilfe der direkten (primären), systematisch durchgeführten Koronarangiographie und PTCA/Stentimplantation können geschlechtsspezifische Unterschiede in der Kurzzeitprognose nach akutem ST–Elevations–Myokardinfarkt eliminiert werden. Auch im Langzeitverlauf bis zu 4 Jahren konnten keine geschlechtsspezifischen Unterschiede bezüglich der Mortalität und kardialen Morbidität dokumentiert werden.