Primär-Dilatation versus Thrombolyse bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt, die nicht in randomisierte Studien eingeschlossen wurden Ergebnisse aus der MITRA-Studie

Summary

There have been some prospective randomized studies which compared primary angioplasty with intravenous thrombolysis in patients with an acute myocardial infarction (AMI). However, a substantial number of patients with AMI who would not have been included in those trials are treated with one of these two therapeutic options. To describe the proportions, characteristics, and outcome of these patients treated with primary angioplasty or thrombolysis we analyzed the data of the prospective “Maximal Individual Optimized Therapy for Acute Myocardial Infarction” (MITRA) trial.

Out of 3308 patients treated with primary angioplasty or thrombolysis, 737 (22.3 %) belonged to one of the following groups, not included in current randomized trials: Left bundle branch block, non-diagnostic first ECG, pre-hospital delay ≥ 12 hours or unknown pre-hospital delay. Primary angioplasty was performed in 158/737 (21.4 %) and thrombolysis received 579/737 (78.6 %) of the patients.

There were only minor differences regarding patient's characteristics and concomitant diseases between the two groups. Patients treated with primary angioplasty were 3 years younger (62 years median versus 65 years median (p<0.036). They also more often showed overt heart failure at admission compared to patients treated with thrombolysis (primary angioplasty: 3.2 % versus thrombolysis: 8.9 %, OR=0.34,95 %CI:0.13–0.86). In-hospital time to intervention was 1½ hours longer in patients treated with primary angioplasty (156 minutes median versus 47 minutes median, p=0.001).β-blockers were more often used with primary angioplasty compard to thrombolysis (70.31 % versus 55.9 %; OR=1.87,95 %CI: 1.28–2.72), as well as ACE inhibitors (62 % versus 49.9 %; OR=1.64,95 %CI:1.14–2.35). Hospital mortality (8.2 % versus 16.4 %; OR=0.46,95 %CI:0.25–0.84), as well as a combined endpoint of death, reinfarction, postinfarction angina, advanced heart failure, and stroke (24.1 % versus 42.3 %, OR=0.43,95%CI:0.29–0.64) were lower in patients treated with primary angioplasty compard to those treated with thrombolysis. Logistic regression analysis showed primary angioplasty to be independently associated with a lower rate of the combined endpoint (OR=0.73,95%CI:0.59–0.91), after adjusting for confounding parameters. All subgroups showed a more favorable outcome in patients treated with primary angioplasty.

In clinical practice, patients with AMI, not included in current randomized trials comparing primary angioplasty with thrombolysis, account for 22 % of all patients with AMI treated with one of those two therapies. Primary angioplasty seems to be associated with a lower event rate compared to thrombolysis in these patients. This has to be confirmed by a prospective randomized trial.

Zusammenfassung

Die randomisierten Studien zum Vergleich der Thrombolyse und der Primär-Dilatation beim akuten Myokardinfarkt schlossen keine Patienten mit Linksschenkelblock, nichtdiagnostischem ersten Elektrokardiogramm, einer Prähospitalzeit von ≥ 12 h oder einer unbekannten Prähospitalzeit ein. Im klinischen Alltag werden jedoch häufig solche Patienten mittels Thrombolyse oder Primär-Dilatation behandelt. Um diese Patientengruppen zu beschreiben und den Einfluß der Lyse und der Primär-Dilatation zu vergleichen, untersuchten wir die Daten aus der “Maximale Individuelle Optimierte Therapie beim Akuten Myokardinfarkt” (MITRA)-Studie.

Bei 737 von 3308 (22,3 %) mittels Primär-Dilatation oder Lyse behandelten Patienten lag bei Aufnahme mindestens eine der genannten Bedingungen vor. Primär dilatiert wurden 158/737 (21,4 %) und lysiert wurden 579/737 (78,6 %) der Patienten.

Die Patientencharakteristika und die Begleiterkrankungen zeigten wenig Unterschiede zwischen den primär dilatierten und den lysierten Patienten. Mittels Primär-Dilatation behandelte Patienten waren im Median 3 Jahre jünger (62 versus 65 Jahre, p<0,036) und hatten seltener eine manifeste Herzinsuffizienz bei Aufnahme (Primär-Dilatation: 3,2 % versus Lyse:8,9 %, OR=0,34,95%-KI:0,13–0,86). Die Zeit von der Aufnahme bis zum Beginn der Therapie war bei den dilatierten Patienten 1½ h länger als bei den lysierten Patienten (156 min Median versus 47 min Median, p=0,001). Eine Begleittherapie mit β-Blockern (70,3 % versus 55,9 %; OR=1,87,95 %-KI: 1,28–2,72) und ACE-Hemmern (62 % versus 49,9 %; OR=1,64,95 %-KI:1,14–2,35) wurde häufiger bei den Patienten, die eine Primär-Dilatation erhielten, eingesetzt. Sowohl die Krankenhausmortalität (8,2 % versus 16,4 %; OR=0,46,95 %-KI:0,25–0,84) als auch der kombinierte Endpunkt aus Tod, Reinfarkt, Postinfarktangina, fortgeschrittener Herzinsuffizient und Apoplex (24,1 % versus 42,3 %, OR=0,43,95 %-KI:0,29–0,64) waren bei den Primär-Dilatations-Patienten niedriger im Vergleich zu den lysierten Patienten. Bei der logistischen Regression ergab sich eine unabhängige Assoziation der Primär-Dilatation mit einer niedrigeren Rate des kombinierten Endpunktes (OR=0,73,95 %-KI:0,59–0,91). Bei allen Subgruppen zeigte sich durchgehend eine niedrigere Mortalität und eine niedrigere Rate des kombinierten Endpunktes bei den primär dilatierten im Vergleich zu den lysierten Patienten.

Patienten, die nicht in die randomisierten Studien zum Vergleich der Primär-Dilatation mit der Lyse eingeschlossen wurden und keine Kontraindikatinen zur Lyse aufweisen, machen 22 % aller mittels Lyse oder Primär-Dilatation behandelter Patienten in der klinischen Praxis aus. Die Primär-Dilatation scheint verglichen mit der Thrombolyse bei diesen Patienten mit einer niedrigeren hospitalen Komplikationsrate verbunden zu sein.