Long-Term Effects of Varying Alcohol Dosing in Percutaneous Septal Ablation for Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Randomized Study With a Follow-up up to 11 Years

doi:10.1016/j.cjca.2011.09.001

Canadian Journal of Cardiology

Volume 27, Issue 6, November–December 2011, Pages 763-767

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Abstract

Background

Highly symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy (HCM) are candidates for alcohol septal ablation (ASA). We wanted to determine long-term (> 60 months) clinical and echocardiographic outcomes of patients treated with low (1-2 mL) or high (> 2 mL) doses of alcohol.

Methods

Seventy-six patients were randomized into 2 arms in a 1:1 ratio, and subsequently were treated by ASA with a low (1-2 mL) or high (> 2 mL) dose of alcohol. Clinical and echocardiographic examinations were performed at baseline, 1 year after the procedure, and at the end of follow-up (at least 60 months after ASA).

Results

Both groups of patients matched in all baseline clinical and echocardiographic data. In a total of 76 patients, 86 septal branches were ablated in 80 ASA procedures (2 repeat procedures in each group). There were no differences in postprocedural complications. Seven patients (4 vs 3 patients; not significant) died during follow-up (60-138 months; median 85 months). Pressure gradients decreased significantly in both groups (from 74 ± 36 to 24 ± 32 mm Hg in the low-dose group and from 74 ± 39 mm Hg to 18 ± 20 mm Hg in the high-dose group). There were no significant differences between the groups, and all main hemodynamic and echocardiographic changes occurred in the first postprocedural year. At final examination, there were no patients with New York Heart Association class > 2 dyspnea in either group.

Conclusions

This study demonstrates that ASA for obstructive hypertrophic cardiomyopathy is safe and effective in long-term follow-up. No differences in long-term efficacy and safety were found between low and high doses of alcohol.

Résumé

Introduction

Les patients très symptomatiques ayant une cardiomyopathie hypertrophique (CMH) obstructive sont des candidats pour l'ablation septale à l'alcool (ASA). Nous avons voulu déterminer les résultats cliniques et échocardiographiques à long terme (> 60 mois) des patients traités à faibles doses (1-2 ml) ou à doses élevées (> 2 ml) d'alcool.

Méthodes

Soixante-seize patients ont été choisis de manière aléatoire dans 2 groupes selon un ratio 1:1 et, subséquemment, ils ont été traités par une ASA à faible dose (1-2 ml) ou à dose élevée (> 2 ml) d'alcool. Des examens cliniques et échocardiographiques ont été faits au début, 1 an après l'intervention et à la fin du suivi (au moins 60 mois après l'ASA).

Résultats

Les deux groupes de patients ont été appariés selon toutes les données cliniques et échocardiographiques du début. Pour un total de 76 patients, il y a eu 86 ablations de branches septales pour 80 ASA (2 interventions répétées dans chaque groupe). Il n'y a eu aucune différence dans les complications après l'intervention. Sept patients (4 vs 3 patients; non significatif) sont morts durant le suivi (60 à 138 mois; médiane de 85 mois). Les gradients de pression ont diminué significativement dans les deux groupes (de 74 ± 36 à 24 ± 32 mm Hg dans le groupe à faible dose et de 74 ± 39 mm Hg à 18 ± 20 mm Hg dans le groupe à dose élevée). Il n'y a pas eu de différences significatives entre les groupes, et tous les principaux changements hémodynamiques et échocardiographiques sont apparus dans la première année suivant l'intervention. À l'examen final, aucun patient n'a eu une dyspnée > 2 selon la classification de la New York Heart Association dans l'un ou l'autre des groupes.

Conclusions

Cette étude démontre que l'ASA pour les CMH obstructives est sécuritaire et efficace lors d'un suivi à long terme. Aucune différence dans l'efficacité et la sécurité à long terme n'a été obtenue entre les faibles doses et les doses élevées d'alcool.

Section snippets

Methods

Patients with symptomatic obstructive HCM (New York Heart Association [NYHA] class ≥ II) receiving maximum medical therapy were consecutively enrolled between January 1999 and December 2005. All patients had to have a basal septal thickness > 15 mm and maximal left ventricular (LV) outflow pressure gradient > 30 mm Hg at rest or > 50 mm Hg under provocation (application of isosorbide dinitrate in sublingual form). Seventy-six patients were randomized into 2 arms in a 1:1 ratio and subsequently

Results

In a total of 76 patients, we ablated 86 septal branches in 80 ASA procedures. In the low-dose group, 39 ASA procedures were performed on 37 patients. Similarly, in the high-dose group, 41 ASA procedures were performed on 39 patients (2 repeat procedures in each group). Alcohol injection volumes were 1.1 ± 0.2 and 2.5 ± 0.8 mL (P < 0.01). The subsequent CK-MB peak was 1.7 ± 0.8 vs 2.6 ± 1.3 μkatal/L (P < 0.01). There was a moderate correlation between peak CK-MB and the amount of alcohol used (r

Discussion

This study demonstrates that ASA treatment for obstructive HCM is safe and effective in the long-term. No differences were found between patients treated with low or high doses of alcohol with respect to the long-term efficacy and safety of ASA. Interestingly, Lawrenz et al. have presented recently that reduction of alcohol dose below 1 mL resulted in lower myocardial damage (biomarker release), but the residual gradient was unsatisfactorily high. On the other hand, a mean dose 1.4 mL led both

Conclusion

This study demonstrates that ASA for obstructive HCM is safe and effective in long-term follow-up. No differences in long-term efficacy and safety were found between low and high doses of alcohol.

Funding Sources

This work was supported by a grant from the Ministry of Health of the Czech Republic VZFNM2005 and NT/11401-5/2011.

Disclosures

The authors have no conflicts of interest to disclose.

References (18)

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There are more references available in the full text version of this article.

Cited by (45)

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2024, Canadian Journal of Cardiology
Looking Back at 30 Years of Alcohol Septal Ablation and Looking Forward to the Future
2024, Canadian Journal of Cardiology
In the 30 years since Dr Sigwart’s first pioneering procedures, alcohol septal ablation (ASA) has become the standard catheterisation procedure to reduce or eliminate obstruction in the left ventricular outflow tract. This procedure reduces the pressure gradient by 70%-80%, and only 10%-20% of patients have a residual gradient > 30 mm Hg after ASA. The mortality rate of the procedure is < 1%, and ∼ 10% of patients require permanent pacemaker implantation for higher degrees of atrioventricular block. Given the potential risks, ASA should be performed only in centres with extensive experience in the treatment of hypertrophic cardiomyopathy and with comprehensive therapeutic options, including myectomy. In the future, ASA is likely to be increasingly complemented by catheter-based mitral valve repair, which will increase its efficacy.
Au cours des 30 années qui ont suivi les premières interventions novatrices du Dr Sigwart, l’ablation septale à l’alcool (ASA) est devenue l’intervention par cathétérisme standard pour réduire ou éliminer l’obstruction dans la voie d’écoulement ventriculaire gauche. L’ASA réduit de 70 % à 80 % le gradient de pression; et seulement de 10 % à 20 % des patients affichent un gradient résiduel supérieur à 30 mmHg après cette intervention. Le taux de mortalité lié à l’intervention est inférieur à 1 %, et environ 10 % des patients ont besoin d’un stimulateur cardiaque permanent pour un bloc atrio-ventriculaire de degré supérieur. En raison des risques possibles, l’ASA doit être réalisée uniquement dans des établissements qui possèdent une vaste expérience dans le traitement de la cardiomyopathie hypertrophique et qui offrent une gamme complète d’options thérapeutiques, y compris la myectomie. L’ASA est susceptible d’être de plus en plus souvent accompagnée d’une réparation transcathéter de la valve mitrale, qui en augmentera l’efficacité.
The less-is-better effect: The case of alcohol dose in septal ablation for hypertrophic cardiomyopathy
2021, International Journal of Cardiology
Alcohol dose in septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy
2021, International Journal of Cardiology
Citation Excerpt :
These investigators concluded that patients who were given a higher amount of alcohol (>2 mL) had a higher mortality rate than those given lower doses [15]. Subsequently, a small, single-center, prospective, randomized study did not find any differences in hemodynamic effects and long-term survival between patients with low- and high doses of alcohol [10,11]. Similarly, Liebregts et al. retrospectively evaluated patients treated in a non-randomized fashion with low- (≤2 mL) or high-dose (>2 mL) of alcohol (n = 267) and found that the long-term survival and rates of adverse arrhythmic events were similar [16].
The aim of this study was to evaluate short- and long-term outcomes related to dose of alcohol administered during alcohol septal ablation (ASA) in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM). Current guidelines recommend using 1–3 mL of alcohol administered in the target septal perforator artery, but this recommendation is based more on practical experience of interventionalists rather than on systematic evidence.
We included 1448 patients and used propensity score to match patients who received a low-dose (1.0–1.9 mL) versus a high-dose (2.0–3.8 mL) of alcohol during ASA.
The matched cohort analysis comprised 770 patients (n = 385 in both groups). There was a similar occurrence of 30-day post-procedural adverse events (13% vs. 12%; p = 0.59), and similar all-cause mortality rates (0.8% vs. 0.5%; p = 1) in the low-dose group and the high-dose group, respectively. In the long-term follow-up (5.4 ± 4.5 years), a total of 110 (14%) patients died representing 2.58 deaths and 2.64 deaths per 100 patient-years in the low dose and the high dose group (logrank, p = 0.92), respectively. There were no significant differences in the long-term dyspnea and left ventricular outflow gradient between the two groups. Patients treated with a low-dose of alcohol underwent more subsequent septal reduction procedures (logrank, p = 0.04).
Matched HOCM patients undergoing ASA with a low-dose (1.0–1.9 mL) or a high-dose (2.0–3.8 mL) of alcohol had similar short- and long-term outcomes. A higher rate of repeated septal reduction procedures was observed in the group treated with a low-dose of alcohol.
Effect of Institutional Experience on Outcomes of Alcohol Septal Ablation for Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy
2018, Canadian Journal of Cardiology
The current American College of Cardiology Foundation/American Heart Association guidelines on hypertrophic cardiomyopathy state that institutional experience is a key determinant of successful outcomes and lower complication rates of alcohol septal ablation (ASA). The aim of this study was to evaluate the safety and efficacy of ASA according to institutional experience with the procedure.
We retrospectively evaluated 1310 patients with symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy who underwent ASA and were divided into 2 groups. The first-50 group consisted of the first consecutive 50 patients treated at each centre, and the over-50 group consisted of patients treated thereafter (patients 51 and above).
In the 30-day follow-up, there was a significant difference in the occurrence of major cardiovascular adverse events (21% in the first-50 group vs 12% in the over-50 group; P < 0.01), which was driven by the occurrence of cardiovascular deaths (2.1% vs 0.4%; P = 0.01) and implanted pacemakers (15% vs 9%; P < 0.01). In the long-term follow-up (5.5 ± 4.1 years), the first-50 group was associated with a significantly higher occurrence of major adverse events (P < 0.01) and higher cardiovascular mortality (P < 0.01). Also, patients in the first-50 group were more likely to self-report dyspnea of New York Heart Association class III/IV (16% vs 10%), to have a left ventricular outflow gradient > 30 mm Hg (16% vs 10%) at the last clinical check-up (P < 0.01 for both), and a probability of repeated septal reduction therapy (P = 0.03).
An institutional experience of > 50 ASA procedures was associated with a lower occurrence of ASA complications, better cardiovascular survival, better hemodynamic and clinical effect, and less need for repeated septal reduction therapy.
Les lignes directrices actuelles sur la cardiomyopathie hypertrophique de l’American College of Cardiology Foundation et de l’American Heart Association indiquent que l’expérience de l’établissement est un déterminant clé du succès de l’ablation septale à l’alcool (ASA) et du faible taux de complications de cette intervention. La présente étude visait à évaluer l’innocuité et l’efficacité de l’ASA en fonction de l’expérience de l’établissement relativement à cette intervention.
Nous avons effectué une évaluation rétrospective de 1310 patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique obstructive symptomatique ayant subi une ASA, qui ont été divisés en 2 groupes. Le groupe des 50 premiers patients était constitué des 50 premiers patients consécutifs traités dans chaque centre, tandis que le groupe des patients suivant les 50 premiers était constitué des patients traités par la suite (patient n^o 51 et suivants).
Durant la période de suivi de 30 jours, une différence significative a été observée sur le plan de la survenue d’événements indésirables cardiovasculaires majeurs (21 % dans le groupe des 50 premiers patients comparativement à 12 % dans le groupe des patients suivant les 50 premiers; p < 0,01) attribuables principalement aux décès d’origine cardiovasculaire (2,1 % vs 0,4 %; p = 0,01) et à l’implantation de stimulateurs cardiaques (15 % vs 9 %; p < 0,01). Au cours du suivi à long terme (5,5 ± 4,1 ans), le groupe des 50 premiers patients était associé à un taux significativement plus élevé d’événements indésirables majeurs (p < 0,01) et de décès d’origine cardiovasculaire (p < 0,01). De plus, les patients du groupe des 50 premiers patients étaient plus nombreux à signaler spontanément une dyspnée de classe III/IV selon l’échelle de la New York Heart Association (16 % vs 10 %) et à afficher un gradient de pression au niveau du ventricule gauche supérieur à 30 mm Hg (16 % vs 10 %) lors du dernier bilan clinique (p < 0,01 pour ces deux paramètres), et présentaient également une probabilité plus élevée de répétition de l’intervention de réduction septale (p = 0,03).
Une expérience au sein de l’établissement supérieure à 50 ASA a été associée à un taux plus faible de complications de cette intervention, à une meilleure survie cardiovasculaire, à des effets hémodynamiques et cliniques supérieurs et à une diminution de la nécessité de répéter l’intervention de réduction septale.
New Developments in Hypertrophic Cardiomyopathy
2017, Canadian Journal of Cardiology
Hypertrophic cardiomyopathy is the leading cause of sudden death in young individuals and an important cause of heart failure at any age. In this review we discuss advances in investigation and management of this heterogenous disease. Improved cardiac imaging has allowed us to detail many of the structural abnormalities whereas the use of new techniques, predominantly in cardiac magnetic resonance imaging, has given us a greater insight in to tissue architecture, mechanism of contractile abnormalities, and function. Risk stratification remains challenging because of the low event rate in clinical studies. Multicentre registries have improved risk stratification for sudden cardiac death and multiple models can be used to aid decision-making for implantable defibrillator therapy. We discuss the current state of nonsurgical septal reduction therapy and results of multicentre registries. New approaches to septal reduction therapy including refinement of alcohol ablation and noncoronary interventions such as radiofrequency ablation of the septum show great promise. Surgical myectomy remains a major part of treatment; a greater recognition of abnormalities of the mitral valve apparatus can allow improved surgical options. Myocardial perfusion abnormalities are known to predict adverse outcome in hypertrophic cardiomyopathy and we discuss underlying mechanisms and relevance to management. The off-label use of currently licensed medicines such as ranolazine, perhexiline, calcium channel blockers, and renin-angiotensin system antagonists are discussed. A novel approach to medical treatment of the underlying sarcomeric disorder has been investigated and shows great potential.
La cardiomyopathie hypertrophique est la principale cause de mort subite chez les jeunes et une cause importante d'insuffisance cardiaque, quel que soit l’âge. Dans cette analyse, nous traitons des avancées liées à la compréhension et à la prise en charge de cette maladie hétérogène. L'amélioration de l'imagerie cardiaque nous a permis de préciser plusieurs des anomalies structurelles tandis que le recours à de nouvelles techniques, surtout en matière d'imagerie cardiaque par résonnance magnétique, nous a permis de mieux définir la structure tissulaire, les anomalies du mécanisme de contraction ainsi que le fonctionnement. La stratification du risque demeure complexe en raison du faible taux d'incidence de la maladie lors des études cliniques. Des registres multicentriques ont permis d'améliorer la stratification du risque en ce qui concerne la mort subite d'origine cardiaque, et divers modèles peuvent faciliter la prise de décision liée à l'implantation d'un défibrillateur. Nous discutons de la situation actuelle entourant l'ablation septale non chirurgicale et des résultats consignés dans des registres multicentriques. De nouvelles stratégies du côté de l'ablation septale s'avèrent très prometteuses, notamment le perfectionnement de la technique d'ablation septale à l'alcool et des interventions non coronariennes comme l'ablation septale par radiofréquence. La myectomie représente toujours la majeure partie du traitement; une meilleure détection des anomalies de la valve mitrale permet d'améliorer les options chirurgicales. Des anomalies de la perfusion myocardique sont des indicateurs connus permettant d'anticiper les effets néfastes d'une cardiomyopathie hypertrophique; nous abordons les mécanismes sous-jacents et leur pertinence à l’égard de la prise en charge. Il est également question de l'utilisation de médicaments homologués à l'heure actuelle, mais à des fins non approuvées (p. ex., la ranolazine, la perhexiline, les inhibiteurs calciques et les antagonistes du système rénine-angiotensine). Une nouvelle manière d'aborder le traitement médical d'un trouble sarcomérique sous-jacent a été étudiée et démontre un grand potentiel.

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: See editorial by Kuhn, pages 668-670 in this issue.

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J Am Coll Cardiol

Am J Cardiol

Lancet

Cardiovasc Revasc Med

Eur Heart J

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Circulation

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Eur J Cardiothorac Surg

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