Endokarditisdiagnostik heute: Duke-Kriterien oder klinische Einschätzung?

Problematik der Endokarditisdiagnostik:

Aufgrund der Komplexität der klinischen und laborchemischen Diagnose der infektiösen Endokarditis war die Einführung standardisierter Diagnoseschemata von großer Bedeutung für die Verbesserung der Sensitivität und Spezifität der Diagnosestellung. Die 1981 eingeführten Von-Reyn-Kriterien beruhen im Wesentlichen auf klinischen, mikrobiologischen und histopathologischen Kriterien und haben mehr als 10 Jahre lang den Goldstandard in der Endokarditisdiagnostik dargestellt. Die Sensitivität der Von-Reyn-Kriterien beträgt jedoch lediglich zwischen 30 und 60% und ihre Aussagekraft ist insbesondere bei negativen Blutkulturen deutlich eingeschränkt.

Rolle der Echokardiographie: Ein weiterer, wesentlicher Schritt zu einer sensitiveren und spezifischeren Diagnose der Endokarditis wurde durch die Einführung der transösophagealen Echokardiographie erreicht. Diese ist der transthorakalen Untersuchungstechnik an Sensitivität und Spezifität wesentlich überlegen. Neben der frühzeitigen Entdeckung von endokarditischen Vegetationen und Komplikationen – Abszessbildung, Klappendestruktion, Perforationen – dient die Echokardiographie der Identifikation von Risikopatienten mit prolongiertem Heilungsverlauf, der Abschätzung des Embolisationsrisikos und dem Monitoring des Therapieerfolges.

Die Duke-Kriterien: Die Implementierung der Echokardiographie als diagnostisches Verfahren in die 1994 eingeführten Duke-Kriterien erbrachte gegenüber den Von-Reyn-Kriterien erwartungsgemäß eine signifikant höhere Sensitivität von bis zu 100% bei annähernd identischer Spezifität, sodass Letztere durch die Duke Kriterien in der klinischen Praxis nahezu vollständig verdrängt worden sind.

Modifikationen der Duke-Kriterien: Dennoch verbleibt insbesondere bei der kulturnegativen Endokarditis eine Unsicherheit, die zu einer Reihe von Modifikationen der Duke-Kriterien geführt hat. Diese beinhalten, neben der Berücksichtigung erhöhter unspezifischer Entzündungsparameter wie der Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit und des C-reaktiven Proteins, als neueste Ergänzung eine positive Q-Fieber-Serologie und die Klassifizierung jeglicher S.-aureus-Bakteriämie als eines der Hauptkriterien. Obwohl eine prospektive Evaluierung noch abzuwarten bleibt, erscheinen diese Modifikationen nach der gegenwärtigen Datenlage viel versprechend und sollten rasch in die klinische Praxis übernommen werden.

Schlussfolgerungen: Die Duke-Kriterien ermöglichen die derzeit sensitivste Diagnostik der infektiösen Endokarditis. Es ist zu erwarten, dass ihre konsequente Berücksichtigung in der klinischen Praxis mit einer wesentlichen Verkürzung der Latenzzeit, einem früheren Therapiebeginn und somit einer Verbesserung der Prognose der Patienten einhergeht.

Diagnosis of Infective Endocarditis:

Due to the complexity of the clinical diagnosis of infective endocarditis, standardized diagnostic schemes have been developed to improve the sensitivity and specifity of the diagnosis. The Von Reyn criteria, introduced in 1981 relied mainly on clinical, microbiological, and histopathological criteria and were for more than 10 years regarded as the diagnostic goldstandard. However, the Von Reyn criteria have a sensitivity of merely about 30–60% and their reliability is especially low in case of negative blood cultures.

Role of Echocardiography: An important step towards an improved sensitivity and specificity in the diagnosis of infective endocarditis was the introduction of transesophageal echocardiography, which is far more sensitive and specific in this indication than the transthoracic approach. Besides the early detection of vegetations and complications such as abscess formation, valvular destructions or perforations, echocardiography may be helpful to identify patients at risk for a prolonged healing, embolization, or may be also used to monitor the therapeutic progress.

The Duke Criteria: Implementation of echocardiography into the Duke criteria, introduced in 1994, yielded as expected, a significant higher sensitivity of up to 100% than the von Reyn criteria with an almost identical specifity. Thus, the latter were completely replaced by the Duke criteria in clinical practice.

Modifications of the Duke Criteria: Nevertheless, some uncertainty remains, especially in culture-negative endocarditis which has led to certain modifications of the Duke criteria. Besides the implementation of unspecific inflammatory parameters such as the C-reactive protein, a positive Q-fever serology has been added an any S. aureus bacteremia is now judged as major criterion. Although a prospective evaluation has to be awaited, these modifications appear promising and should be implemented into clinical pracctice.

Conclusions: The Duke criteria are currently the most sensitive tool in the diagnosis of infective endocarditis. It can be expected that they will help to significantly shorten the time to diagnosis, and may, thus, improve the clinical outcome.