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Die intramurale Hämorrhagie der thorakalen Aorta: Diagnostik, Therapie und Prognose bei 209 in vivo diagnostizierten Fällen

  • Aorta
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Zeitschrift für Kardiologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Die akute intramurale Hämorrhagie (IMH) ist klinisch nicht von der klassischen Dissektion der Aorta zu unterscheiden; sie weist jedoch weder einen Riß der Intima noch ein falsches Lumen auf. Die hier vorgelegte Literaturanalyse faßt 209 in vivo diagnostizierte Fälle mit IMH zusammen; ihr Anteil an den Dissektionen liegt mit durchschnittlich 17% etwas höher als im Sektionsgut mit 4% bis 13%. Die transösophageale Echokardiographie liefert in 57% der Fälle den Nachweis einer IMH, die Computertomographie in 49%, die Kernspintomographie in 43% und die Angiographie (zum Ausschluß einer Dissektion) in 38%; Daten zur Sensitivität und Spezifität liegen bislang nicht vor. Die Aorta ascendens ist in durchschnittlich 34% beteiligt (Typ-A-IMH); zu 64% sind Männer betroffen, und das Durchschnittsalter liegt zwischen 55 und 65 Jahren. Bei 12% finden sich zusätzlich Bauchaortenaneurysmen. Wesentlicher Risikofaktor ist mit 87% der Fälle ein arterieller Hypertonus. Klinisch besteht stets der Verdacht auf Aortendissektion; 97% der Fälle treten akut auf, und in 90% liegt ein thorakales Schmerzsyndrom vor. Eine Verbreiterung des Mediastinums im Röntgen-Thorax findet sich bei 83%; ein Hämatothorax/Pleuraerguß wird in 38% der Fälle beobachtet; eine akute Aorteninsuffizienz tritt bei 26% auf; ein Perikarderguß bei 23%, ein Mediastinalhämatom bei 16%, neurologische Komplikationen bei 12% und eine Blutdruckdifferenz oder fehlende Extremitätenpulse bei 5% der Fälle. Bei 18% treten Dissektionen und bei weiteren 15% Aortenrupturen auf, die sich zu 25% bzw. 28% bei Typ-A-IMH, aber nur zu 12% bzw. 9% bei Typ-B-IMH finden. Die 30-Tage-Letalität der IMH liegt bei 24%, mit 36% beim Typ A und 12% beim Typ B (p<0,05). Bei chirurgischer Intervention ist die Letalität der Typ-A-IMH mit 18% gegenüber 60% bei konservativer Therapie deutlich geringer (p<0,01). Bei Typ-B-IMH dahingegen ist die Sterblichkeit unter konservativer Therapie mit 8% niedriger als mit 33% bei chirurgischen Interventionen (p<0,05). Entsprechend dem Konzept für klassische Dissektionen sollten Typ-A-IMH daher primär chirurgisch, Typ-B-IMH dagegen primär konservativ behandelt werden.

Summary

Aortic dissection with no entry or false lumen flow was recently identified as intramural hemorrhage of the aortic wall (IMH). Analysis of the literature revealed 209 cases of in vivo diagnosed IMH reflecting 17% of all dissections, whereas in autoptic studies this condition is found in 4–13%. Transesophageal echocardiography, computed tomography, magnetic resonance imaging and aortography (to rule out dissection) have been applied for diagnosing IMH in 57, 49, 43 and 38% of the cases, respectively. However, diagnostic accuracy of each modality is not available to date. In 34%, IMH involves the ascending aorta (type A). The average age of patients with IMH ranges between 55 and 65 years; 65% are males. In 12%, IMH was associated with abdominal aortic aneurysm. With 87%, arterial hypertension is the predominant risk factor for IMH irrespective of its location. As suggested by the term “mediastinal apoplexy” IMH may – similar to cerebral apoplexy – result from hypertensive rupture of the vasa vasorum in the aortic media. With 97%, the majority of patients present with acute chest or back pain similar to classic dissection. Mediastinal widening is found in 83%; signs of hemothorax/pleural effusion are present in 38%, acute aortic regurgitation in 26%, pericardial effusion in 23%, acute neurologic deficits in 12%, and pulse deficits in 5%. In 18%, IMH progresses to dissection and in another 15% to rupture. In 25% and 28%, respectively, dissection and rupture occur in the ascending aorta and in 12% and 9%, respectively, in the descending thoracic aorta. The 30-day mortality of IMH is 24% (36% with type A and 12% with type B IMH; p<0.05). With surgical repair, mortality of type A IMH is lowered to 18% compared to 60% with medical treatment (p<0.01). In contrast, with 8% mortality associated with medical treatment, prognosis of type B IMH is more favorable without surgical intervention, the latter associated with a 30-day mortality of 33% (p<0.05). Thus, IMH is a potential precursor of dissection and should be managed like dissection with undelayed surgical intervention in patients with type A IMH and with medical treatment in type B IMH.

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Eingegangen: 19. Juni 1998, Akzeptiert: 17. August 1998

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von Kodolitsch, Y., Nienaber, C. Die intramurale Hämorrhagie der thorakalen Aorta: Diagnostik, Therapie und Prognose bei 209 in vivo diagnostizierten Fällen. Z Kardiol 87, 797–807 (1998). https://doi.org/10.1007/s003920050234

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