Das Ulkus der thorakalen Aorta: Diagnostik, Therapie und Prognose

Zusammenfassung

Atheromatöse Plaques der Aorta können sich durch Erosion zu einem zentralen penetrierendem Ulkus (PAU) entwickeln. PAU werden als Differentialdiagnose und Ursache klassischer Aortendissektionen diskutiert. Die Literaturanalyse von 93 Fällen mit PAU zeigte eine Häufung männlicher Patienten mit einem Durchschnittsalter >60 Jahre bei 60% der Fälle. Ein arterieller Hypertonus findet sich bei 85%, ein Nikotinabusus bei 72%, eine Hyperlipoproteinämie bei 35% und ein Diabetes mellitus bei 31% der Betroffenen. Bei 61% liegt eine koronare Herzerkrankung, bei 53% eine Bauchaorten- oder thorakales Aneurysma, bei 31% eine Niereninsuffizienz, bei 17% eine periphere arterielle Verschlußkrankheit und bei 12% ein alter zerebraler Insult vor. Bei 73% ist ein Mediahämatom nachweisbar; in 16% entstehen Dissekate von <10 cm Ausdehnung mit dicker, verkalkter Intimamembran. Die Diagnose eines PAU wurde in 66%, 64%, 23% und 14% durch Angiographie, Computertomographie, Kernspintomographie oder transösophageale Echokardiographie gestellt, deren Sensitivität bei 83%, 65%, 86% und 61% lag. Ein thorakaler Schmerz trat in 76% auf; 68% wurden im akuten Stadium diagnostiziert. Zeichen der Mediastinalerweiterung lagen in 59% vor, neurologische Komplikationen in 8%, Puls- und Blutdruckdifferenzen in 4%, eine Aortenklappeninsuffizienz in 7%, ein Mediastinalhämatom in 27% und ein Pleura- oder Perikarderguß in 42% und 10%. In 57% aller PAU der Aorta ascendens und des Aortenbogens (Typ A) kam es zur lokalisierten Dissektion oder transmuralen Ruptur verglichen mit nur 12% und 5% in der Aorta descendens (Typ B). Die Frühletalität der Typ-A-PAU ist mit 57% hoch und erfordert eine rasche operative Versorgung, während bei Typ-B-PAU die Letalität 14% beträgt, ohne Unterschiede bei konservativer und chirurgischer Therapie. Unkomplizierte Langzeitverläufe unter konservativer Therapie wurden in 20 Fällen ausschließlich bei Typ-B-PAU beobachtet. In Analogie zur klassischen Dissektion sollten Typ-A-PAU daher primär chirurgisch behandelt werden, während bei Typ-B-PAU ein konservativer Behandlungsversuch gerechtfertigt scheint.

Summary

Penetrating aortic ulcers (PAU) result from progressive erosion of atheromatose plaques perforating the internal elastic lamina. PAU is considered both a predisposing condition and differential diagnosis of classic aortic dissection; 93 cases of PAU are documented in the world literature, 60% of which are male over 60 years old. Systemic hypertension was prevalent in 85%, history of smoking in 72%, hyperlipoproteinemia in 35%, and diabetes mellitus in 31%. In 61%, PAU was associated with coronary artery disease, in 53% with abdominal or thoracic aortic aneurysm, in 31% with chronic renal insufficiency, in 17% with peripherial artery disease, and in 12% with a history of cerebrovascular accidents. In 73%, PAU was associated with formation of medial hematoma and in 16% with a thick, calcified intimal flap of less than 10 cm extent. Angiography, computed tomography, magnetic resonance imaging and transesophageal echocardiography were used in 66, 64, 23 and 14%, respectively, for diagnosing PAU; sensitivities for demonstrating PAU were 83, 65, 86 and 61%, respectively. Chest or back pain was found in 76% and an acute onset of symptoms in 68%. Signs of mediastinal widening were found in 59%, neurologic signs comprising hoarseness, syncope or coma in 8%, pulse differential caused by embolism in 4%, aortic regurgitation in 7%, and mediastinal hematoma, pleural- or pericardial effusion in 42, 27 and 10%, respectively. PAU of the ascending aorta or aortic arch (type A) leads to dissection and rupture in 57%, compared to 12% and 5%, respectively, in the descending aorta (type B); 57% of medically managed type A PAU patients died within 30 d of hospital admission compared to only 14% of type B PAU with 20 cases of uncomplicated long-term outcome without surgery. Thus, similar to the Stanford classification for aortic dissection, type A PAU should primarily be considered for surgical management, whereas type B PAU without signs of instability may be managed medically.