Análisis de la asociación entre un tratamiento y un acontecimiento de interés en estudios observacionales utilizando la probabilidad de recibir el tratamiento (Propensity Score). Un ejemplo con la reperfusión miocárdica

doi:10.1157/13071886

Revista Española de Cardiología

Volume 58, Issue 2, February 2005, Pages 126-136

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Introducción y objetivos

Determinar el efecto de un tratamiento en estudios observacionales es problemático por las diferencias existentes entre tratados y no tratados. Un método propuesto para controlar estas diferencias es calcular la probabilidad condicionada por covariables de recibir el tratamiento, Propensity Score (PS). Presentamos una aplicación de este método analizando la asociación entre reperfusión y letalidad a 28 días en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM).

Método

Se presenta cómo calcular la PS de recibir reperfusión y las diferentes estrategias para analizar posteriormente su asociación con la letalidad mediante mode-los de regresión y apareamiento. Utilizamos datos de un registro poblacional de IAM realizado en España entre 1997 y 1998 que incluyó 6.307 IAM.

Resultados

Se calculó la PS de reperfusión en 5.622 pacientes. En el análisis multivariado la reperfusión se asoció con menor letalidad (odds ratio [OR] = 0,59; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,46-0,77); al ajustar además por la PS de reperfusión esta asociación no fue significativa (OR = 0,76; IC del 95%, 0,57-1,01). En el subgrupo de pacientes apareados, tratados y no tratados con PS de reperfusión similar (n = 3.138), este tratamiento no se asoció con letalidad (OR = 0,95; IC del 95%, 0,72-1,26). Controlando el impacto de los casos con datos insuficientes en la PS de reperfusión, ésta se asoció con menor letalidad (OR = 0,66; IC del 95%, 0,55-0,80).

Conclusiones

El cálculo de la PS es un método para controlar las diferencias entre los grupos tratado y no tratado. Tiene limitaciones cuando el apareamiento es incompleto o hay datos insuficientes en la PS calculada. Los resultados del ejemplo presentado indican que la reperfusión reduce la letalidad del IAM.

Introduction and objectives

Analysis of the effect of treatment in observational studies is complex due to differences between treated and nontreated patients. Calculating the probability of receiving treatment conditioned on relevant covariates (propensity score [PS]) has been proposed as a method to control for these differences. We report an application of PS to assess the association between reperfusion treatment and 28-day case fatality in patients with acute myocardial infarction (AMI).

Method

We describe the procedure used to calculate PS for receiving reperfusion treatment, and different strategies to analyze the association between PS and case fatality with regression modeling and matching. Data were from a population-based registry of 6307 patients with AMI in Spain during 1997-98.

Results

The PS for reperfusion was calculated in 5622 patients. In the multivariate analysis, reperfusion was associated with lower case fatality (OR = 0.59; 95% confidence interval [95% CI]: 0.46-0.77). When PS was included as a covariate, this association became nonsignificant (OR = 0.76; 95% CI: 0.57-1.01). In the subgroup of matched patients with a similar PS (n = 3138), treatment was not associated with case fatality (OR = 0.95; 95% CI: 0.72-1.26). When the influence of cases with missing data on PS was controlled for, reperfusion treatment was associated with lower fatality (OR = 0.66; 95% CI: 0.55-0.80).

Conclusions

Calculating propensity score is a method that controls for differences between treated and nontreated patients. This score has limitations when matching is incomplete and when data are missing.Results of the present example suggest that reperfusion treatment reduces AMI case fatality.

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Safety and Efficacy of Coronary Drug-Eluting Stents in Octogenarians
2009, Revista Espanola de Cardiologia
Los resultados de los stents coronarios farmacoactivos no han sido suficientemente estudiados en los pacientes muy ancianos, quienes poseen características clínicas que pueden hacerles presentar más efectos secundarios y más eventos clínicos a largo plazo.
Se analiza la seguridad y eficacia del empleo de stents farmacoactivos en una cohorte histórica de pacientes octogenarios consecutivos sometidos a intervencionismo coronario percutáneo.
Entre 2002 y 2006 se trataron con stent intracoronario 176 octogenarios (90 con algún stent farmacoactivo y 86 sólo con stents convencionales). Los pacientes tratados con stent farmacoactivo presentaron significativamente mayor número de vasos enfermos (2,28 ± 0,85 frente a 1,87 ± 0,87; p = 0,002), enfermedad multivaso (el 79 frente al 59%; p = 0,005), tratamiento del tronco común (el 20 frente al 1%; p < 0,0005), número de vasos tratados (1,74 ± 0,79 frente a 1,17 ± 0,47; p < 0,0005), mayor longitud (26,6 ± 6,7 frente a 16,6 ± 4,9 mm; p < 0,0005) y menor diámetro (2,91 ± 0,4 frente a 3,04 ± 0,4 mm; p = 0,049), de las lesiones tratadas. Se obtuvo un seguimiento medio de 26,3 ± 12,9 meses (el 98,3% de los pacientes). Tras ajustar por el resto de las variables y la probabilidad de recibir stent farmacoactivo (propensity score), el tipo de stent recibido no se asoció a distinta mortalidad ni presentación de eventos clínicos adversos al año de seguimiento.
Con una adecuada selección clínica de los pacientes, el empleo de stents farmacoactivos en pacientes octogenarios con un perfil angiográfico muy desfavorable puede ser tan seguro y eficaz como el del stent convencional en pacientes con lesiones coronarias de menor riesgo.
The effectiveness of coronary drug-eluting stents has not been fully studied in very elderly patients who have clinical features that predispose them to side effects and long-term adverse events.
The safety and efficacy of drug-eluting stents were studied in a historical cohort of consecutive octogenarian patients who underwent percutaneous coronary intervention.
Between 2002 and 2006, 176 octogenarian patients were treated using coronary stents: 90 with drug-eluting stents and 86 with bare-metal stents only. Patients treated using drug-eluting stents had a greater number of diseased vessels (2.28±0.85 vs. 1.87±0.87; P=.002), had more vessels treated (1.74±0.79 vs. 1.17±0.47; P<.0005), were more likely to have multivessel disease (79% vs. 59%; P=.005) and to undergo left main coronary artery treatment (20% vs. 1.0%; P<.0005), and had longer (26.6±6.7 mm vs. 16.6±4.9 mm; P<.0005) and smaller diameter (2.91±0.4 mm vs. 3.04±0.4 mm; P=.049) lesions. The median follow-up period was 26.3±12.9 months (in 98.3% of patients). After adjustment for other variables and for the likelihood of receiving a drug-eluting stent (i.e., the propensity score), there was no significant relationship between the type of coronary stent used and either mortality or the occurrence of adverse clinical events at 1 year of follow-up.
With careful clinical selection of patients, the use of drug-eluting stents in octogenarians with highly unfavorable angiographic characteristics can be as safe and effective as conventional stents for treating low-risk coronary lesions.
Invasive strategy in patients with advanced diabetes and non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Angiographic findings and clinical follow-up. PREDICAR study results
2006, Revista Espanola de Cardiologia
La diabetes avanzada se puede asociar con una enfermedad coronaria difusa de difícil revascularización. Se estudiaron los hallazgos angiográficos y la evolución clínica de pacientes con diabetes avanzada (insulinodependencia o más de 5 años con fármacos) y síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST tratados con estrategia invasiva.
Se incluyó a 141 pacientes. En la coronariografía se cuantificó la extensión de la enfermedad coronaria mediante un sistema de puntuación sobre 29 segmentos. Durante 1 año se recogió el evento combinado de muerte, infarto o reingreso por angina.
La extensión de la enfermedad coronaria se asoció con 4 variables: grado Killip > 1 en el momento del ingreso (p = 0,02), cirugía coronaria previa (p = 0,003), descenso del segmento ST (p = 0,01) y peor fracción de eyección (p = 0,0001). La presencia de un mayor número de estas variables (0, 1, 2 o ≥ 3 variables) implicaba un incremento en la extensión de la enfermedad coronaria (12 ± 7, 15 ± 7, 21 ± 6 y 23 ± 7 puntos; p = 0,0001), y las diferencias eran significativas entre los pacientes con 2 o más variables frente a los que tenían menos de 2. Durante el ingreso se revascularizó a 85 pacientes (60%) y durante el seguimiento se produjeron eventos en 39 (28%). La revascularización fue la única variable relacionada con los eventos (hazard ratio [HR] = 0,43; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,20-0,90; p = 0,02), incluso tras ajustar por un propensity score (índice C = 0,80) para revascularización.
En pacientes con diabetes avanzada y síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST tratados con estrategia invasiva, los antecedentes de ci rugía coronaria, el descenso del segmento ST y la depression de la función ventricular se asocian con enfermedad coronaria difusa. Los resultados del seguimiento clínico indican que la revascularización durante el ingreso mejora el pronóstico.
Advanced diabetes can be associated with diffuse coronary artery disease that is difficult to treat by revascularization. We studied angiographic findings and disease progression in patients with advanced diabetes (either insulin-dependent or taking antidiabetic drugs for >5 years) and non-STelevation acute coronary syndrome who were being treated using an invasive strategy.
The study included 141 patients. The extent of the coronary artery disease was quantified using a score derived from a 29-segment coronary angiogram. The composite endpoint was death, myocardial infarction, or readmission for unstable angina within one year of follow-up.
The extent of coronary disease was associated with Killip class >1 at admission (P = 02), previous coronary surgery (P = 003), ST-segment depression (P = 01), and a poor ejection fraction (P = 0001). The more of these factors present (i.e., 0, 1, 2 or 3 factors), the greater the extent of the coronary disease (i.e., 12 [7], 15 [7], 21 [6] and 23 [7] points, respectively; P = 0001). There was a significant difference between patients with ≥ 2 factors and those with <2 factors. Eighty-five patients (60%) underwent revascularization during hospital admission and 39 (28%) experienced endpoint events during follow-up. Revascularization was the only factor related to outcome (hazard ratio [HR] = 0.43; 95% confidence interval [CI], 0.20-0.90; P = 02), even after adjustment using a revascularization propensity score (C-index 0.80).
In patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and advanced diabetes being managed using an invasive strategy, a history of coronary surgery, ST-segment depression and poor left ventricular function were all associated with the presence of diffuse coronary artery disease. Clinical follow-up indicated that revascularization during hospital admission improved prognosis.
Clinical and epidemiological Round Using propensity score (propensity score) in non-experimental studies
2013, Iatreia
Prognostic implications of dipyridamole cardiac MR imaging: A prospective multicenter registry
2012, Radiology
Prognostic and therapeutic implications of dipyridamole stress cardiovascular magnetic resonance on the basis of the ischaemic cascade
2009, Heart

^☆: Financiado en parte por una beca de investigación de AstraZéneca, las becas del Fondo de Investigación Sanitaria FIS96/0026-01 a 05, FIS97/1270 y FIS98/1535, la Red del FIS de Investigación Cardiovascular de Centros (RECAVA) C03/01, la Red de Centros de Epidemiología y Salud Pública (RCESP) C03/09 concedida por el Instituto de Salud Carlos III, y por las Administraciones Sanitarias de las Comunidades Autónomas de Baleares, Castilla-La Mancha, Cataluña (CIRIT/2001-SGR-00408), Murcia, Navarra, País Vasco y Valencia.

^*: Al final del trabajo se relacionan los participantes en el estudio IBERICA.

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